Che cosa sapere?

BPCO: una malattia sottovalutata

BPCO vuol dire malattia dei Bronchi e dei Polmoni Cronica Ostruttiva. Si tratta di una malattia cronica e invalidante molto diffusa nel nostro paese, ma spesso sottovalutata, a volte anche dal paziente, che, nonostante presenti tosse cronica ed espettorato o difficoltà di respiro, anche da lungo tempo, non parla dei suoi sintomi con il medico se non quando questi incidono in modo evidente sullo svolgimento delle sue normali attività quotidiane.

Le cause del lungo periodo tra insorgenza dei primi sintomi e diagnosi sono diverse ed occorre uno sforzo congiunto, da parte del medico e del paziente, affinché il riconoscimento della malattia sia il più possibile precoce e preciso.

La BPCO non si può guarire nel senso stretto del termine, perché le lesioni determinatesi a livello dell’apparato respiratorio sono generalmente irreversibili. Tuttavia esistono trattamenti che consentono al paziente di convivere al meglio con la sua condizione di malato cronico respiratorio. Seguire i trattamenti prescritti dal medico e modificare il proprio stile di vita, soprattutto per quanto riguarda l’abitudine al fumo di sigaretta, è inoltre la sola possibilità esistente per prevenire l’aggravamento della malattia, le riacutizzazioni, la loro gravità e la loro frequenza.

Che cos’è la BPCO?

BPCO sta per BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva, termine utilizzato per indicare due malattie molto diffuse, chiamate finora bronchite cronica ed enfisema polmonare, che spesso coesistono nello stesso paziente.

Le linee guida sulla BPCO, denominate linee GOLD (Iniziativa Globale per la BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva, in inglese Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), adottate in Italia (aggiornamento 2008) forniscono la seguente definizione:

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi.

• La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità.
• Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.
• L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.
• La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite co-morbidità.

Quali sono le principali comorbidità?

Le principali comorbidità sono:

• insufficienza cardiaca cronica
• coronaropatia e infarto miocardico
• vasculopatia periferica
• embolia polmonare
• aritmie
• neoplasia polmonare
• sindrome metabolica
• osteoporosi
• depressione

In definitiva, si tratta di una malattia progressiva e invalidante che causa un deterioramento della funzionalità respiratoria, attraverso un’ostruzione irreversibile delle vie aeree e una distruzione di aree polmonari. Si manifesta clinicamente con tosse e catarro cronici e progressiva mancanza di respiro, prima da sforzo poi nei casi gravi anche a riposo.

È possibile distinguere BPCO ed asma bronchiale?

I sintomi che presenta il paziente con asma bronchiale persistente di grado severo sono molto simili a quelli di un paziente con BPCO, per cui la distinzione tra le due malattie non è sempre possibile. Nellasono evidenziate le principali differenze.

Differenze fra BPCO ed asma bronchiale

Quali sono i principali sintomi dell’asma?

Nei pazienti con asma bronchiale i sintomi insorgono fin dall’età più giovanile, i pazienti hanno spesso una condizione di “atopia” (facilità a produrre anticorpi IgE cioè allergia) ed una familiarità per asma. I sintomi dell’asma variano da persona a persona e, nella stessa persona, possono variare di giorno in giorno e anche nella stessa giornata e si presenta-no soprattutto durante il periodo notturno o nelle prime ore del mattino.

Spesso coesiste una condizione di iperreattività bronchiale, anche se essa non è del tutto specifica, in quanto può essere presente, seppure meno frequentemente, anche nella bronchite cronica ed in altre condizioni morbose respiratorie.

La reversibilità completa o quasi completa dell’ostruzione bronchiale (cioè l’aumento significativo del valore di FEV1 > del 12% e > 200 ml rispetto al valore di base) dopo somministrazione di broncodilatatori a rapida azione depone in favore di una diagnosi di asma bronchiale.

Quali sono i principali sintomi della BPCO?

La BPCO ha una insorgenza più tardiva, nelle età medie della vita, con sintomi lentamente progressivi riferiti da pazienti che normalmente sono o sono stati fumatori.
Una caratteristica abbastanza tipica di questi malati è dapprima la tosse cronica produttiva, poi un aumento progressivo della difficoltà di respiro, prima in occasione di sforzi più o meno intensi e, quindi, nelle fasi più avanzate della malattia, anche a riposo. In genere, le crisi del respiro non insorgono in modo improvviso come in chi ha l’asma.
Nella maggioranza dei casi di BPCO la spirometria indica un’ostruzione bronchiale irreversibile o scarsamente reversibile (il valore del FEV1, dopo somministrazione di broncodilatatore a rapida azione, non si modifica o aumenta in misura non significativa).

Come si classifica la gravità della BPCO?

Le linee guida internazionali GOLD (aggiornamento 2008) propongono una classificazione su quattro livelli, sulla base di parametri funzionali (spirometrici).

È evidente che, come ogni classificazione, anche questa ha un valore prevalentemente indicativo e, quindi, talora può essere difficile farvi rientrare esattamente il singolo paziente. Il fatto che la valutazione di gravità della BPCO si basi soprattutto su criteri funzionali respiratori sottolinea anche quanto sia importante eseguire con una certa frequenza esami spirometrici e, se il paziente è già affetto da insufficienza respiratoria, anche controlli dell’emogasanalisi arteriosa (esame della pressione parziale di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue arterioso, come indice della funzionalità del polmone). Questo servirà al medico per valutare se il danno anatomo-funzionale respiratorio progredisca con maggiore o minore rapidità, suggerendo gli eventuali provvedimenti volti a rallentare questa progressione. La valutazione della funzionalità respiratoria è quindi strumento essenziale per il monitoraggio di tali pazienti.

Quali sono i maggiori fattori di rischio per la BPCO?

La BPCO è una malattia multifattoriale. Il più importante fattore di rischio della BPCO è il fumo di sigaretta. Anche il fumo passivo può indurre la malattia. L’esposizione professionale a sostanze irritanti, la scarsa qualità dell’aria negli ambienti confinati e l’inquinamento esterno sono state riconosciute come cause di induzione o aggravamento dei sintomi. Le infezioni delle vie respiratorie (soprattutto l’influenza e le infezioni batteriche, ma anche il comune raffreddore) sono frequentemente causa di riacutizzazioni. La predisposizione genetica concerne un numero limitato di persone.

Il deficit alfa1antitripsina è una alterazione genetica che riguarda un numero limitato di persone e causa una forma grave di enfisema in età ancora giovanile nei soggetti che fumano (vedi www.pneumonet.it).

Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO?

L’incidenza della BPCO è più elevata tra i fumatori che tra i non fumatori. L’inalazione di fumo passivo espone egualmente al rischio di BPCO, seppure in minore misura rispetto al fumo attivo. Poiché non tutti i fumatori vanno incontro alla BPCO, vi debbono essere altri fattori che interagiscono con la genesi della malattia, oltre al fumo di tabacco.

Probabilmente differenze genetiche possono spiegare la diversa incidenza e gravità della BPCO in fumatori che sono assimilabili per durata e quantità di abitudine al fumo di sigaretta e l’insorgenza della malattia nei non fumatori.

È una malattia che si può prevenire?

Il momento fondamentale nella prevenzione della BPCO è la riduzione o eliminazione dei fattori di rischio e, in particolare, dell’abitudine al fumo di tabacco. Vi sono chiare evidenze che smettere di fumare è il provvedimento più efficace per ridurre il rischio di BPCO e la progressione della malattia. Notevole peso ha l’inquinamento ambientale. Il controllo degli ambienti di lavoro è importante per contenere l’insorgenza della malattia professionale.

Quando andare dal medico?

Spesso i pazienti giungono dal medico di famiglia o dallo specialista pneumologo in una fase già avanzata della malattia e talora quando sono già comparsi i segni dell’insufficienza respiratoria. Quindi, se da un lato appare necessario che i pazienti a rischio siano individuati precocemente e che sia posta particolare attenzione ai primi segni della BPCO per poter intervenire tempestivamente in maniera adeguata, dall’altro è necessario utilizzare i molti e diversificati presidi farmacologici e non farmacologici, che oggi sono a disposizione, per arrestare la progressione della malattia e migliorare la qualità e l’aspettativa di vita dei pazienti.

Smettere di fumare è sempre utile?

La cessazione della abitudine al fumo di sigaretta è in grado di modificare positivamente la storia naturale della BPCO, migliorando anche l’aspettativa di vita.

Come si cura la BPCO?

Per quanto concerne il trattamento, sulla base delle evidenze più recenti, il medico raccomanda l’uso regolare dei broncodilatatori a lunga durata d’azione dalla fase moderata alla fase grave, di tipo agonista-adrenergico come salmeterolo e formoterolo e anticolinergico come il tiotropio, piuttosto che i broncodilatatori a rapida durata d’azione. Inoltre raccomanda l’uso di cortisonici per via inalatoria solamente per i pazienti gravi e con frequenti riacutizzazioni. L’associazione di cortisonici e broncodilatatori a lunga durata d’azione in un unico inalatore è risultata più efficace della somministrazione attraverso due erogatori separati. Oltre al trattamento farmacologico è importante la riabilitazione, la terapia nutrizionale e l’ossigenoterapia domiciliare. Nelle riacutizzazioni si deve intervenire precocemente con il trattamento adeguato iniziando a base di cortisone orale e talvolta di antibiotici.

I broncodilatatori vanno usati sempre?

A differenza dell’asma bronchiale, la condizione di broncocostrizione abbastanza costante che caratterizza la BPCO impone un uso regolare di broncodilatatori nei pazienti in cui vi sia ostruzione bronchiale.

Quali broncodilatatori devono essere utilizzati?

Per la BPCO sono disponibili tre classi di farmaci: i beta-2 agonisti a breve e lunga durata di azione, gli anticolinergici ed i teofillinici. Queste classi hanno differenti caratteristiche in ordine alla loro efficacia e tollerabilità. Il medico sceglie il tipo di broncodilatatore in funzione della risposta che il singolo paziente dimostra nei confronti di ogni farmaco, tenendo conto di parametri obiettivi risultanti dalla valutazione della funzionalità respiratoria. Perché si mantenga una broncodilatazione persistente nel tempo, è necessario adottare farmaci che abbiano non solo una buona efficacia, ma anche una lunga durata di azione, cioè beta-2 agonisti a lunga durata di azione e anticolinergici.

Cosa sono i beta-2 agonisti?

Si chiamano anche broncodilatatori beta-2 stimolanti o simpaticomimetici, perché stimolano il sistema nervoso simpatico che ha azione broncodilatatrice. Si distinguono in farmaci a rapido effetto e breve durata di azione, e in farmaci a lunga durata d’azione. Nel caso della BPCO, i medici raccomandano i broncodilatatori a lunga durata d’azione in considerazione del fatto che la broncodilatazione deve essere costante e duratura nel tempo. I broncodilatatori a breve durata di azione dovrebbero essere riservati al trattamento delle crisi di mancanza di respiro che si possono verificare anche nel paziente con BPCO.

Che cosa sono gli anticolinergici?

Gli anticolinergici sono farmaci che inibiscono il sistema nervoso parasimpatico (vagale), che ha azione broncocostrittrice, e sono efficaci per migliorare la funzione respiratoria e lo stato clinico dei pazienti con BPCO. L’uso degli anticolinergici per via inalatoria è molto diffuso per il trattamento della BPCO, dato che studi molto prolungati nel tempo ne hanno dimostrato l’efficacia e l’assenza di effetti collaterali rilevanti. In realtà vi è più di una evidenza che l’effetto dei broncodilatatori beta-2 agonisti a lunga durata di azione nei pazienti BPCO è pari a quello degli anticolinergici, con margini di sicurezza del tutto simili. I due tipi di broncodilatatori (beta-2 agonisti a lunga durata di azione e anticolinergici) possono essere associati.

Quando assumere i teofillinici?

Come broncodilatatore, la teofillina a lento rilascio non sembra offrire particolari vantaggi rispetto ai broncodilatatori anticoli-nergici, e soprattutto ai beta-2 agonisti a lunga durata di azione. La teofillina ha un importante effetto di attenuazione della dispnea, ma deve essere ben dosata, per evitare gli eventuali effetti collaterali indesiderati.

Quando sono utili i cortisonici nella BPCO stabile?

Nell’asma la terapia cortisonica per via inalatoria è fondamentale per il controllo della infiammazione che è alla base della malattia. Nella BPCO invece questi farmaci non sono raccomandati a tutti. Possono giovarsi di questa terapia pazienti sintomatici che dimostrano un beneficio clinico e funzionale dall’uso di cortisonici per via inalatoria e pazienti gravi con ripetuti episodi di riacutizzazione della BPCO. È stato infatti documentato che i pazienti con BPCO presentano minore incidenza di riacutizzazioni se trattati con cortisonici per via inalatoria. In pratica, il medico valuta di volta in volta la necessità e l’opportunità di inserire nello schema terapeutico del paziente con BPCO anche i cortisonici per via inalatoria.

Come si verifica una riacutizzazione?

La BPCO è una malattia progressiva, cioè che peggiora nel corso del tempo. Normalmente questi cambiamenti sono graduali, ma a volte si verificano in maniera imprevedibile e molto rapida e in tal caso si parla di riacutizzazioni. La riacutizzazione si manifesta con un peggioramento dei sintomi cronici che persiste e va al di là delle normali variazioni quotidiane dei sintomi stessi: aumento della tosse e dell’affanno, aumento dell’espettorato, che frequentemente diventa giallo (purulento). A volte si può avere febbre. In questi casi è indispensabile chiedere il parere del medico che procederà ad una visita ed eventualmente raccomanderà altri esami al fine di valutare la gravità della riacutizzazione e impostare il trattamento adeguato.

Da che cosa sono causate le riacutizzazioni?

Non si conoscono completamente le numerose cause delle riacutizzazioni di BPCO. Gli specialisti considerano che tra le principali debbano considerarsi le infezioni sia batteriche sia virali. In altri termini un comune raffreddore o l’influenza possono scatenare una riacutizzazione, che è comunque spesso causata da agenti batterici, anche dagli stessi che colonizzano abitualmente le vie aeree di questi pazienti e che per motivi non ancora chiariti determinano periodicamente la riacutizzazione. Anche l’inquinamento atmosferico può contribuire all’origine di una riacutizzazione. Per questo i medici raccomandano a tutti i pazienti con BPCO di effettuare ogni anno la vaccinazione antinfluenzale ma anche di prendere tutte le precauzioni necessarie per cercare di prevenire le infezioni delle prime vie respiratorie in particolare le forme influenzali. E’ pertanto bene evitare contatti con persone affette da influenza o raffreddore e di frequentare ambienti chiusi surriscaldati e affollati (esempio cinema, autobus, metropolitane, ecc.) e di esporsi alla pioggia o all’umidità. Si deve ricordare che il freddo, soprattutto il freddo umido (per esempio nebbia) è un fattore di rischio. Non raramente alla riacutizzazione segue un peggioramento della gravità della malattia.

In quali casi è necessario il ricovero ospedaliero?

Sulla base della gravità della riacutizzazione il medico decide se si può essere curati a casa oppure se è necessario il ricovero ospedaliero. Le linee guida internazionali suggeriscono l’ospedalizzazione immediata quando si verifichino le condizioni seguenti:

• Riacutizzazione nel paziente che ha una BPCO classificata come grave
• Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc)
• Aritmie di nuova insorgenza
• Diagnosi incerta
• Età avanzata
• Alterazione dello stato di coscienza
• Il paziente non è autosufficiente e manca di un adeguato supporto familiare

Qual è il trattamento delle riacutizzazioni?

Il trattamento più appropriato dipende dalla gravità della malattia, che il medico potrà valutare sulla base dei sintomi, dei valori dei gas ematici, dall’esame radiografico del torace, dall’esame spirometrico, delle analisi del sangue o altro. La dimissione sarà possibile quando saranno ristabilite le condizioni di base. Uno degli scopi del trattamento è di evitare un nuovo ricovero ospedaliero.

Si devono sempre assumere gli antibiotici?

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica. Il medico sceglie l’antibiotico da utilizzare tenendo conto delle caratteristiche del malato (età, altre malattie croniche concomitanti, frequenza dei ricoveri in ospedale ecc.) e della epidemiologia locale delle resistenze batteriche agli antibiotici.

Quali sono le conseguenze di una riacutizzazione grave?

Tra le conseguenze che maggiormente si verificano in caso di grave riacutizzazione vi è l’insufficienza respiratoria acuta, che può essere trattata con farmaci, con l’ossigenoterapia e con la ventilazione meccanica non invasiva (senza intubazione delle vie aeree) o invasiva (con intubazione) quando necessario. La somministrazione di ossigeno a lungo termine aumenta la sopravvivenza e tale effetto è più marcato quanto più la terapia viene condotta in modo regolare e continuativo. L’ossigenoterapia tuttavia non è accettata facilmente da tutti i pazienti per il disagio che comporta nella vita quotidiana. Per questo è importante che i paziente e i familiari siano informati correttamente sulla necessità di utilizzare l’ossigeno e ricevano supporto ed assistenza in questa difficile fase della malattia. L’assistenza ventilatoria (non invasiva o invasiva) è messa in atto quando il paziente non è in grado di respirare da solo. La ventilazione meccanica è necessaria finché il paziente non migliora e ricomincia a respirare spontaneamente mantenendo valori accettabili di anidride carbonica e di ossigeno nel sangue.

Quanto dura una riacutizzazione?

La frequenza media delle riacutizzazioni è di 1-2 all’anno, ma vi sono pazienti che accusano un numero maggiore di episodi. Relativamente al tempo necessario per tornare ad una condizione stabile, pur esistendo pochi studi al riguardo, sappiamo che sono necessari almeno 30 giorni dopo la riacutizzazione per ottenere la totale stabilità clinica e funzionale respiratoria.

Come prevenire una riacutizzazione?

Non vi è nessuna terapia disponibile per la prevenzione delle riacutizzazioni. Dato che, come già detto, le infezioni virali o batteriche sono la prima causa il medico raccomanda sempre la vaccinazione influenzale. A volte il medico raccomanda la vaccinazione antipneumococcica. Il paziente stesso tuttavia può fare molto per evitare di avere una riacutizzazione, evitando inquinamenti, assicurandosi di vivere in un ambiente con aria sana e tenendo lontano tutti i fattori che possono essere irritativi per le vie respiratorie come agenti chimici e soprattutto il fumo. Seguendo correttamente le prescrizioni e le indicazioni del medico si può ridurre la probabilità di avere una riacutizzazione, oltre che la gravità ed il disagio dei sintomi giornalieri.

Oggi fumatori e ex-fumatori possono stimare quantitativamente il rischio di sviluppare BPCO

Grazie alle Carte del rischio respiratorio i fumatori potranno sapere, d’ora in poi, quante probabilità hanno di contrarre una bronchite cronica ostruttiva (BPCO)
nei prossimi 10 anni della loro vita.

Le Carte del rischio respiratorio sono il frutto di una ricerca multicentrica coordinata dall’Istituto Superiore di Sanità insieme all’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa e al Dipartimento di Epidemiologia dell’ASL RME di Roma.

Questo nuovo strumento rappresenta in Italia un’iniziativa unica nel suo genere e la sua importanza risulta evidente se solo si pensa che proprio il fumo è la principale causa evitabile di morbosità e mortalità in Italia, come in tutti i Paesi industrializzati.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva, che provoca nel nostro Paese 18mila morti l’anno e che, secondo l’OMS entro il 2020 potrebbe diventare la terza causa di morte, vi è strettamente correlata. Il fumo di tabacco, in particolare quello di sigaretta, è il principale nemico per lo sviluppo di BPCO.

Il fumo, infatti, rende più precoce e accentua il normale declino della funzione respiratoria. L’entità del danno broncopolmonare è direttamente proporzionale agli anni durante i quali si sono fumate sigarette, ma anche il numero di sigarette fumate quotidianamente riveste una notevole importanza.

La BPCO porta ad una sostanziale invalidità e perdita di produttività che influisce in modo rilevante sulla qualità della vita del paziente con un consistente impatto economico legato al costo dei trattamenti prolungati nel tempo ed alle ripetute ospedalizzazioni.

Per questo motivo è importante che i fumatori, ma anche gli ex fumatori siano consapevoli del rischio che corrono i loro polmoni e i loro bronchi.

Dalle Carte del rischio si possono ricavare due diversi tipi di informazioni:

• La prima, consente ad ognuno di valutare la probabilità di ammalarsi di BPCO nel corso dei prossimi 10 anni di vita. Per esempio, si può ricavare che un maschio fumatore di 45 anni con esposizione ambientale e lavorativa avrà nei prossimi 10 anni una probabilità di ammalarsi di BPCO del 20-39%. A livello di popolazione ciò significa che in quella fascia di popolazione considerata, fra 10 anni, vi saranno probabilmente 20-39 casi di BPCO su 100 individui.
• La seconda, consente di valutare quante volte in più si rischia di contrarre la malattia. Ad esempio, un maschio di 45 anni, fumatore e con esposizione lavorativa, nei prossimi 10 anni avrà un rischio superiore di 5 volte di ammalarsi di BPCO rispetto ad un coetaneo non fumatore e senza alcuna esposizione. A livello di popolazione ciò significa che in quella fascia d’età, fra 10 anni, probabilmente vi sarà un aumento di oltre 5 volte nel numero di casi di BPCO tra i fumatori con esposizione lavorativa, rispetto al numero di casi di BPCO tra i non fumatori senza alcuna esposizione.

Sai che cos’è la BPCO?

È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.